お子様氏名
※
例）山田 美優
お子様ふりがな
保護者氏名
例）山田 一郎
保護者ふりがな
性別
男の子女の子
生年月日
例）令和６年１０月２３日
年齢
例）１歳２ヶ月
住所
（富山県外の方は都道府県から記入ください）
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